医案内容：

　　闫某某，女，50岁，已婚，退休工人，天津人。

　　主诉：胃脘部痞塞，满郁不舒1个月，加重1周。

　　初诊（2022年3月14日）：1月前无明显诱因出现胃脘部痞塞，满郁不舒，于当地医院查肝功能：AST219U/L，ALT609U/L；病毒分型：HBsAg阳性;腹部彩超提示：肝胆胰脾未见异常，间断予保肝药物治疗略有改善。近1周因情绪波动，症状加重，自服保肝药治疗不能缓解，遂前来寻余就诊。查体：皮肤巩膜未见黄染，心肺未闻及异常，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。胃镜提示“慢性胃炎”。中医诊断：痞满，证候类型：痰湿内阻。西医诊断：1、病毒性肝炎（乙）型慢性中度；2、慢性胃炎。

　　现症见：神疲懒言，口苦，食欲不佳，食后胃脘部痞塞，满郁不舒，时有恶心，睡眠欠佳，伴头晕，目眩。自诉平日性情抑郁，不善言谈。舌质红，苔白厚腻，脉弦滑。分析此系脾胃失健，水湿不化，酿生痰浊，痰气交阻，中焦气机不利，升降失司而发痞满。正如《兰室秘藏》所云“脾湿有余，腹满食不化”，治宜除湿化痰，健脾理气，方拟三仁汤加减。

　　处方：

　　杏仁15g，白蔻仁30g（后下），生薏苡仁25g，厚朴10g，滑石10g，甘草10g，竹茹10g，姜半夏20g，炒谷麦芽各10g，炒枣仁30g，川芎12g，苍术10g，大黄10g（后下），木香6g，香附15g。

　　7剂，日1剂，200ml水煎服。

　　嘱其调畅情志，清淡饮食，少食多餐。

　　二诊（3月21日）：服上方7剂后，食欲有增，饮水后仍略有胃脘部痞塞，满郁不舒，头晕目眩明显改善，睡眠较前有改善，时有自汗出，舌红，苔白腻，脉弦。主证有所缓解，可继续巩固治疗，同时出现“自汗出”症状，治以除湿化痰，理气宽中，调和营卫，方以三仁汤和桂枝龙骨牡蛎汤加减。

　　处方：

　　杏仁15g，白蔻仁30g（后下），生薏苡仁25g，厚朴10g，滑石10g，甘草10g，竹茹10g，姜半夏20g，桂枝10g，杭芍10g，生龙牡各25g（先煎），炒谷麦芽各10g，炒枣仁30g，浮小麦30g，大枣6枚。

　　7剂，日1剂，200ml水煎服。

　　三诊（3月28日）：服药7剂后，自觉胃脘部痞塞，满郁不舒明显好转，进食后略有不适，睡眠质量较好，自汗止，精神可。现情绪渐平和，恶心除，口微苦。舌红，苔白腻，脉弦。治以辛开苦降，化痰除湿，理气和胃，方以温胆汤和半夏泻心汤加减。

　　处方：

　　姜半夏20g，竹茹15g，枳实25g，陈皮10g，云苓30g，生甘草15g，黄连6g，干姜10g，黄芩10g，焦山楂30g，大枣6枚，党参20g，木香10g，砂仁10g，焦曲30g，炒谷麦芽各10g。

　　14剂，日1剂，200ml水煎服。

　　14剂后痞塞除，口不苦，纳食可，寐佳。

　　按：

　　痞满乃临床常见病症之一，西医学中的慢性胃炎，胃神经官能症，胃下垂，消化不良等疾病，当出现上腹部满闷不舒为主要表现时，可参考痞满的辨证论治。痞满临床上有虚实之分，如痞满不减，按之加重，食后加重则为实，脘闷时减，按之稍舒，不欲进食则为虚。该患者乃虚实夹杂，素体肝郁脾虚，脾胃虚弱，健运失司，可停湿生饮，又可食滞内停，而实邪内阻，又会进一步损伤脾胃，终致虚实夹杂。故一诊时以“三仁汤”除湿化痰以治标，方中“三仁”（杏仁、白蔻仁、薏苡仁）分消三焦湿邪，共为君药；臣以滑石清热利湿；佐以半夏燥湿消痞，厚朴行气燥湿；诸药合用达到除湿化痰，理气宽中之功。二诊时有“自汗出”，为营卫不调，佐以《金匮》之“桂枝龙骨牡蛎汤”调阴阳，和营卫，自汗止。三诊时湿邪已有所祛除，故使用“半夏泻心汤和温胆汤”寒热平调，辛开苦降，补虚泻实之法以治虚实夹杂之痞满。

　　批语：

　　本例患者肝郁脾虚，水湿内停。治疗上应消补并用，同时注意“急则治其标，缓则治其本”的原则。正如《景岳全书·痞满》“所以痞满一证，大有疑辩，则在虚实二字，凡有邪有滞而痞者，实痞也；无物无滞而痞者，虚痞也。有胀无痛而满者，实满也；无胀无痛而满者，虚满也。实痞、实满者可散可消；虚痞、虚满者，非大加温补不可。肝血不足之体。