医案内容：

　　刘某，女，52岁，河北人，会计，退休。

　　主诉：周身乏力、肝区不适1年，加重1个月。

　　初诊（2022-3-3）：患者主因周身乏力、肝区不适1年，加重1个月就诊。查腹部彩超示肝实质损伤，胃镜提示慢性胃炎，病毒学全阴性。中医诊断：胁痛，证侯类型:气虚血瘀。西医诊断：1、慢性肝炎（病因未定）。

　　现症见：患者1年来乏力、肝区不适明显，伴胃脘胀满及口干、口苦，夜寐差。看病人，患者精神可，面色晦暗，皮肤巩膜未见黄染，舌质暗淡苔薄白腻，脉滑数。分析其正气亏虚，无力运化，且性情急躁易怒，久则气滞血瘀，而全身气机由肝所主，两胁为肝脉所过之处，肝气郁结影响中焦脾胃，系木不疏土，故出现胁痛、胃脘胀满等不适。瘀（郁）久化热，热伏于内，上合心火，故可见口干、口苦、不寐症状。治宜理气活血，养阴安神，方拟甘麦大枣汤、酸枣仁汤合黄连阿胶汤加减。

　　处方：

　　浮小麦30g，大枣10枚，生甘草15g，炒枣仁60g，川芎10g，知母10g，茯苓30g，茯神15g，生龙牡各30g，远志10g，黄芩6g，黄连3g，阿胶10g（烊化），元胡30g，川楝子10g，沉香6g，砂仁10g

　　水煎服，150mL，日一剂

　　二诊（2022-3-15）：服上方十余剂，患者自觉症状好转，睡眠亦较前好转，但夜间醒后仍不易入睡。观其舌暗淡苔薄白，脉滑数。效不更法，在原方基础上进行加减。

　　处方：

　　浮小麦30g，大枣10枚，生甘草15g，炒枣仁60g，川芎10g，知母10g，茯神30g，生龙牡各30g，远志10g，黄芩6g，黄连3g，阿胶10g（烊化），元胡30g，

　　川楝子10g，沉香6g，砂仁10g，夜交藤30g，党参15g

　　水煎服，150mL，日一剂

　　三诊（2010-3-25）：服药十剂，患者食欲、精神可，肝区不适、寐差明显好转，无明显不适。继续上方原方服用，以资巩固疗效。

　　按：

　　胁痛乃临床常见病症之一，治疗用元胡、川楝子、沉香、砂仁行气温中止痛，辅以川芎，共奏行气活血之义，去瘀生新。治宜理气活血，养阴安神，以甘麦大枣汤合黄连阿胶汤为基础方进行加减。张秉成《成方便读》卷2有云：“夫肝藏魂，有相火内寄。烦自心生，心火动则相火随之，于是内火扰乱，则魂无所归。故凡有夜卧魂梦不安之证，无不皆以治肝为主。…”甘麦大枣汤、酸枣仁汤均属滋养安神剂，前者重用小麦补心养肝，除烦安神，配甘草、大枣益气和中，偏于甘润平补、养心调肝，主治心阴不足，肝气失和之脏燥，心中烦乱，睡眠不安；后者重用酸枣仁养血安神，配伍调气行血之川芎，有养血调肝之妙，主治肝血不足之虚烦失眠。经曰：“火位之下，阴精承之。阴平阳秘，精神乃至。”方中用加减黄连阿胶汤（黄芩、黄连、阿胶），黄芩、黄连直折心火，关于阿胶，《伤寒来苏集》云其“黑驴皮禀北方之水色，且咸先入肾，可补坎宫之精，内合于心，而性急趋下。阿井有水精凝聚之要，与之相溶而成胶，是降火归原…”，使心肾相济。二诊时效不更方，原方基础上进行加减，加用党参，补中益气，兼有补血之功，使气血得生。患者症状较前明显好转，继续服用汤药，以资巩固。

　　批语：

　　胁痛为肝病常见症状之一，因肝脉布于胁肋，凡外邪、七情伤肝，气滞瘀凝，皆能引起胁痛。南宋严用和《济生方·胁痛评治》篇中指出胁痛的主要病因是情致不遂所致，“夫胁痛之病，…多因疲极嗔怒，悲哀烦恼，谋虑惊忧，致伤肝脏。肝脏既伤，积气攻注…”，论述了胁痛之主要病因。患者平素气不足以运化全身气机，且性情急躁易怒，导致气郁，久则气滞血瘀，病程较长，瘀血不去则新血不生，阴血亏虚，故可见面色晦暗，肌肉消瘦，形似虚劳。瘀（郁）久化热，上合心火，心肾水火不相济，故可见口干、口苦、不寐症状。