医案内容：

　　陈某，男，35岁，天津人。

　　主诉：乏力、纳差、尿黄5周。

　　初诊（2022年10月10日）：患者因乏力、纳差、尿黄5周前入院。予以西医常规保肝、促进肝细胞再生、退黄及支持治疗，患者黄疸仍持续加深，总胆红素从352umol/L上升至450.2umol/L。中医诊断：急黄，证候类型：寒湿困阻。西医诊断：1、病毒性肝炎（乙）型慢性；2、慢加急性肝衰竭。

　　现症见：床前看病人，诉乏力、纳差，偶有皮肤瘙痒，大便溏泄，1日3~4次。查体：全身皮肤巩膜重度黄染，无出血点，舌淡红，苔白厚腻，脉弦滑。辨证分析，病因为寒湿困脾，病机为湿邪困阻中焦，脾胃升降失常，故纳差，肝失疏泄，胆汁外溢，故发黄疸；湿困脾土，升降失职，清浊不分而溏泄。治宜温阳化湿、健脾和胃，顾护中气，方拟茵陈术附汤合保和丸方加减。

　　处方：

　　茵陈90g（先煎），炒白术30g，制附子15g（先煎），熟军20g，枳壳20g，清半夏15g，生山药15g，茯苓20g，莱菔子 20g，炒麦芽30g，焦神曲15g，鸡内金15g。

　　7剂，日一剂，水煎服，150ml。

　　二诊（10月17日）：服上方后，皮肤瘙痒改善不明显，大便日行2次，为稀软便，食欲转佳，进食量有增，仍乏力明显。查体：皮肤巩膜重度黄染，舌淡暗，苔白厚，脉弦滑，总胆红素436umol/L。《景岳全书》“阴黄证，则全非湿热，而总由气血之败”，久病耗伤气血，故治疗上在原方的基础上，加黄芪、当归、泽兰补血活血。

　　处方：

　　茵陈90g（先煎），炒白术30g，制附子15g（先煎），熟军20g，枳壳20g，清半夏15g，生山药15g，茯苓30g，莱菔子 20g，炒麦芽30g，焦神曲15g，鸡内金15g，生黄芪30g ，当归10g，泽兰15g。

　　14剂，日一剂，水煎服，150ml。

　　嘱其饮食少食多餐，注意休息。

　　三诊（10月31日）：服用上方后看病人，食欲佳，大便成形，1日2次，体力渐增，皮肤黄染渐退。查体：皮肤巩膜重度黄染，舌质淡红，苔白，脉弦，总胆红素324umol/L。脾胃健，正气复，“黄家所得，从湿得之”，不忘祛邪，故治疗上原方去山药，加用金钱草、杏仁、白蔻仁加强祛湿退黄之功。

　　处方：

　　茵陈90g（先煎），炒白术30g，制附子15g（先煎），熟军20g，枳壳15g，清半夏15g，茯苓30g，莱菔子 20g，炒麦芽30g，焦神曲15g，鸡内金15g，生黄芪30g,，当归10g，金钱草30g ，海金沙 15g。

　　14剂，日一剂，水煎服，150ml。

　　四诊（11月14日）：患者食欲及进食量恢复如常，体力恢复，皮肤黄染继续减退，大便成形，1日1~2次。舌质淡红，苔薄白，脉弦。总胆红素242umol/L。效不更方。

　　按：

　　慢加急性肝衰竭系重症肝炎，病情危重，进展迅速，类似中医“急黄”、“瘟黄”，而不同于常见的急性肝炎。初诊时，患者寒湿邪困阻中焦，肝失疏泄，胆汁外溢，故发黄疸，湿困中焦，脾胃升降失和，故纳差、溏泄，以茵陈术附汤合保和丸拟方，方中茵陈、熟大黄利湿退黄，制附子、白术、温中化湿，健脾温阳；以保和丸顾护脾胃，是谓“见肝之病，当先实脾”；方中重用炒谷麦芽、焦神曲焦苦之品，以健胃助脾，不碍肝之疏泄，正是遵循《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》：“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”的治则。另外选用熟大黄是因为脾被寒湿所困，避免生用大黄苦寒伤中。二诊，加黄芪、当归、泽兰三味药。黄芪、当归补气养血，泽兰横行肝脾之间，附子温养百脉，共达阳气足、阴血充、补而不滞之功。三诊时加用金钱草、杏仁、白蔻仁加强祛湿退黄之功。

　　批语：

　　临床所见往往虚实错杂，治疗不能尽依“黄家所得，从湿得之”，而俱治以清热利湿退黄，应立足于辨别阴阳虚实，顾护中气，攻补兼施。初诊时以茵陈术附汤合保和丸拟方，二诊，《景岳全书》“阴黄证，则全非湿热，而总由气血之败”，故加强调和气血，在温阳化湿、健脾和胃的基础上，加用黄芪、当归、泽兰三味药。三诊时患者正气盛，邪气自衰，乘胜追击，加大利湿退黄之力，扶正祛邪共进。