摘要
病史摘要 患者主因“间断乏力、肝区不适2年,腹痛3天”于2017年7月8日第1次住院。患者2年前间断出现乏力、肝区不适症状,未予重视及诊治,3天前出现剑突下疼痛,外院查肝功能异常,丙肝抗体阳性,腹部彩超“符合肝硬化表现”,第1次住院。查高敏HCV-RNA阳性,腹部彩超:肝脏实性占位性病变(考虑肝癌)(52*38mm),肝硬化,脾大;彩超造影:肝左叶实性团块(考虑肝癌 LR-5)(55*38mm);腹部增强CT:肝左叶(S4)占位,考虑肝癌;肝硬化。遂先后行肝癌RFA及TACE治疗,肝结节病理较符合高分化肝细胞癌。后加用抗HCV治疗6个月。复查腹部CT(2017.9):肝左叶(S4)病灶边缘异常强化结节,考虑肿瘤残存;肝多发异常强化小结节较前增多,增大,恶性不除外;AFP持续升高,又先后2次行TACE治疗,于2017.12.17加用索拉非尼抗肿瘤治疗。因患者症状持续存在,加用中药联合治疗改善症状(2017.12),间断复查腹部CT原病灶边缘仍考虑肿瘤残存;肝多发异常强化小结节较前增多,增大,恶性不除外。AFP、异常凝血酶原持续升高,间断再行TACE治疗及RFA治疗,因肿瘤持续进展,患者考虑肝移植治疗(等待肝源)。等待期间维持中药联合治疗,经治疗肿瘤进展缓慢,(2020.6)复查腹部MR:S3结节较前增大考虑肝癌,再次行TACE治疗(2020.6),后行肝移植治疗(2020.12.28),患者长期生存。
中医诊断 积证 正虚瘀结症
西医诊断 1 原发性肝癌 CNLC Ⅰb期 BCLC B期
2 丙肝后肝硬化 child-pugh B级
3 高血压病3级
4 2型糖尿病
干预措施 中药以健脾益气养血,活血化瘀消积为法,八珍汤加减改善临床症状,间断应用RFA及TACE治疗。
疗效转归 患者肿瘤病灶进展缓慢,顺利等到肝源行肝移植治疗,长期生存。
引 言
原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因,严重威胁我国人民的生命和健康[1-3]。原发性肝癌主要包括肝细胞癌(HCC)、肝内胆管癌(ICC)和混合型肝细胞癌-胆管癌(cHCC-CCA)三种不同病理学类型,其中HCC占75% ~ 85%[4]。多篇文献报道,无论在肝癌的早期-肿瘤术后恢复期、中期-综合治疗后的带瘤生存期或晚期-姑息治疗期,中医药在全程干预和个体化治疗方面均体现出了独特优势[5-6]。我们报道1例通过中医药治疗后的中期肝细胞癌患者,改善患者症状,调节心理情志变化,达到肿瘤进展速度减缓,针对肿瘤病灶的微创治疗频次明显减少,肿瘤病灶无肝外转移,等到肝源并成功行肝移植治疗,术后恢复良好,达到肿瘤根治效果,患者长期生存。
临床资料
一、病史资料
1、一般信息
王某某,女性,56岁,籍贯天津,2017年7月8日第1次住院。
2、病史
患者王XX,女性,56岁,主因“间断乏力、肝区不适2年,腹痛3天”于2017年7月8日第1次住院。患者2年前间断出现乏力、肝区不适症状。3天前出现剑突下疼痛,外院查肝功能异常,丙肝抗体阳性,腹部彩超提示“符合肝硬化表现”,第1次收入院。查高敏HCV-RNA阳性,基因分型为1b型,腹部彩超:肝脏实性占位性病变(考虑肝癌)(52*38mm), 肝硬化,脾大;彩超造影:肝左叶实性团块(考虑肝癌 LR-5)(55*38mm);腹部增强CT:肝左叶(S4)占位,考虑肝癌;肝多发异常强化小结节,恶性?建议MR;肝硬化,脾大,食管胃底静脉曲张。遂先后行肝癌射频消融及肝动脉化疗栓塞治疗,肝结节病理提示较符合高分化肝细胞癌。后加用索非布韦及达卡他韦抗丙肝病毒治疗6个月。复查腹部CT(2017.9):肝左叶(S4)病灶边缘异常强化结节,考虑肿瘤残存;肝多发异常强化小结节较前增多,增大,恶性不除外;AFP:43.21ng/ml,又先后2次行肝癌介入治疗(2017.9、2017.10),于2017.12.17加用索拉非尼抗肿瘤治疗。因患者存在胁肋疼痛,乏力、纳差食少,形体消瘦等症状表现,加用中药联合治疗改善症状(2017.12),复查腹部CT(2018.6):肝左叶(S4)病灶边缘异常强化结节,考虑肿瘤残存;肝多发异常强化小结节较前增多,增大,恶性不除外。AFP:26.28ng/ml;异常凝血酶原:117mAU/ml,间断再行肝癌介入治疗及射频消融治疗(2018.6、2018.8、2019.3),因肿瘤持续进展,患者考虑肝移植治疗(等待肝源)。等待期间维持中药联合治疗,肿瘤进展缓慢,针对肿瘤病灶的微创治疗频次明显减少,复查腹部MR(2020.6):S4结节较前无明显改变,S3结节较前增大考虑肝癌,再次行肝癌介入治疗(2020.6),因肿瘤病灶无肝外转移,后行肝移植治疗(2020.12.28),目前病情平稳,未见肿瘤复发。既往患者28年前行“剖宫产”,有输血史;高血压病史11年,2型糖尿病病史8年。否认吸烟、饮酒史,否认手术史,否认食物及过敏史。患者月经初潮13岁,4-5天/30天,月经周期规律,月经量中等,末次月经50岁。27岁结婚,育有1女,配偶及女体健。否认家族性遗传病史。
刻下症:胁肋疼痛,乏力、纳差食少,形体消瘦,胃纳可,二便调,舌质色淡,舌苔薄白,脉弦细。
注释:患者中年女性,有2型糖尿病、高血压病等基础疾病,明确丙肝肝硬化(Child-pugh B级 评分7分),基因型Ib型,应用索非布韦及达卡他韦抗病毒治疗。腹部彩超、超声造影、腹部增强CT均是提示肝左叶肝癌。肝结节病理符合高分化肝细胞癌。CNLC Ⅰb期,BCLC分期B期。行射频消融及介入治疗后(2017.6),AFP持续升高,肿瘤持续复发进展,又先后行2次射频消融治疗(2018.8、2019.3)及5次肝癌介入治疗(2017.9、2017.10、2018.6、2020.6、2020.11)。后加用索拉非尼抗肿瘤治疗(2017.12)。并联合中药治疗(2017.12),以健脾益气养阴,活血化瘀消积为主要治法。加用中药治疗后,肿瘤进展速度减缓,针对肿瘤病灶的微创治疗频次明显减少,肿瘤病灶无肝外转移,患者有肝移植根治手术意愿。
二、辅助检查
腹部彩超(2017.7.9 天津市第二人民医院):肝脏实性占位性病变(考虑肝癌)(52*38mm), 肝硬化,胆囊结石,脾大,脾内异常声像;
彩超造影(2017.7.11 天津市第二人民医院):肝左叶实性团块(考虑肝癌 LR-5)(55*38mm);
腹部增强CT(2017.7.10 天津市第二人民医院):肝左叶(S4)占位,考虑肝癌;肝多发异常强化小结节,恶性?建议MR;肝硬化,脾 大,食管胃底静脉曲张;
腹部增强CT(2017.8.28 天津市第二人民医院):符合肝脏治疗术后改变,肝左叶(S4)病灶边缘异常强化结节,考虑肿瘤残存;肝多发异常强化小结节较强增多,增大,恶性不除外;肝硬化,脾大,食管胃底静脉曲张;
肝癌系列(2017.7.10 天津市第二人民医院):AFP 42.54ng/ml;
肝癌系列(2017.8.28天津市第二人民医院):AFP 43.21ng/ml,CEA 1.32ng/ml,CA19-9 37.3U/ml;
腹部增强CT(2017.10.23 天津市第二人民医院):符合肝脏治疗术后改变,肝左叶(S4)病灶边缘异常强化结节,考虑肿瘤残存;肝多发异常强化小结节较强增多,增大,恶性不除外;肝硬化,脾大,食管胃底静脉曲张;
腹部增强CT(2018.8.10 天津市第二人民医院):符合肝脏治疗术后改变,肝左叶(S4)病灶边缘异常强化结节,考虑肿瘤残存;肝多发异常强化小结节较强增多,增大,恶性不除外;肝硬化,脾大,食管胃底静脉曲张;
肝癌系列(2018.8.19天津市第二人民医院):AFP 26.28ng/ml;
腹部增强CT(2019.3.1 天津市第二人民医院):符合肝脏治疗术后改变,肝左叶(S4)病灶边缘异常强化结节较前增大,考虑肿瘤残存较前进展;肝多发异常强化小结节较强增多,增大,恶性;肝硬化,脾大,食管胃底静脉曲张;
肝癌系列(2019.3.1天津市第二人民医院):AFP 23.02ng/ml;
异常凝血酶原(2019.3.1天津市第二人民医院):84mAU/ml;
腹部增强CT(2020.6.18 天津市第二人民医院):符合肝脏治疗术后改变,肝左叶(S4)治疗改变,伴周围异常信号影较前增大,考虑恶性;肝多发结节,考虑肝癌(多灶);肝硬化,脾大,食管胃底静脉曲张;
肝癌系列(2020.6.15天津市第二人民医院):AFP 43.2ng/ml;
异常凝血酶原(2020.6.13 天津市第二人民医院):76mAU/ml;
腹部增强CT(2020.11.22 天津市第二人民医院):符合肝脏治疗术后改变,肝左叶(S4、S3)治疗术后改变,S4伴周围异常信号影,考虑恶性;肝多发结节,考虑高级别DN或早期肝癌(多灶);肝硬化,脾大,食管胃底静脉曲张;
异常凝血酶原(2020.11.25天津市第二人民医院):97mAU/ml;
肝癌系列(2020.11.25天津市第二人民医院):AFP 40.52ng/ml。
三、中西医诊断与诊断依据
1、中医诊断(包括病名以及证候诊断)
积证 正虚瘀结症
患者久病,气血亏虚,肝失疏泄,气机不畅,脾胃之气升降失司,则脾胃功能失常,气血生化乏源,而见纳差、乏力、消瘦,肝失疏泄则气血运行滞涩,可致气滞血瘀,出现胁肋疼痛。
2、西医诊断(临床诊断或病理诊断)
1 原发性肝癌CNLC Ⅰb期BCLC B期
2 丙肝后肝硬化 child-pugh B级
3 高血压病3级
4 2型糖尿病
四、干预措施
1 中药治疗
初诊(2017年12月14日) 胁肋疼痛,乏力、纳差食少,形体消瘦,胃纳可,二便调,舌质色淡,舌苔薄白,脉弦细。
治则:健脾益气养血,活血化瘀消积
处方:八珍汤加减。
方药组成:党参30g 炒白术20g 茯苓30g 炙甘草10g
熟地 30g 白 芍20g 当归20g 川 芎20g
黄芪30g 鸡血藤30g 土元10g 水红花子6g
炒谷芽10g 炒麦芽10g
予上方14剂,水煎服,日1剂,早晚饭后40 min温服,并嘱注意,规律作息,避免熬夜。
二诊(2017年12月28日):患者诉服药后胁肋疼痛较前减轻,乏力明显改善,食欲较前增多,但睡眠欠佳,时有烦躁,舌质红,舌苔薄白,脉弦细。知药已中的,故效不更方,因肝血不足,则魂不守舍;心失所养,加之阴虚生内热,虚热内扰,故烦躁失眠。加用酸枣仁、知母以养血安神,清热除烦,煎服法同前。
三诊(2018年1月12日):诉服药后胁肋疼痛明显减轻,乏力明显改善,食欲良好,睡眠改善,烦躁减轻,舌质红,舌苔薄白,脉弦细。守方续服14剂。
四诊(2020年5月7日):因患者肿瘤缓慢进展,受疫情影响,延误治疗,时常与家人争吵,急躁易怒,再次出现胁肋疼痛,脘腹胀满,食欲减退,食后腹胀,体倦乏力,舌质红,苔黄腻,脉弦滑。考虑患者情志久郁,疏泄不及,气机升降不利,气滞血瘀,损伤脾胃,气血化源告竭,后天不充,致使脏腑气血虚亏是肝癌发生发展变化的重要因素之一。调整治法以疏肝解郁、健脾活血为主,处方:越鞠保和丸+升降散加减。
方药组成:苍 术10g 川 芎10g 香 附10g 栀 子10g
焦神曲10g 僵 蚕6g 蝉 蜕6g 姜 黄15g
熟大黄10g 炙甘草10g 丹 参30g 地 龙10g
炒谷芽10g 炒麦芽10g 炒白术15g 豆豉30g
五诊(2020年5月21日),患者自觉胁肋疼痛、脘腹胀满明显减轻,乏力明显改善,食欲增加,守方续服14剂。
五、疗效转归
经中药联合间断TACE、RFA等中西医结合系统治疗3年余,肝功能维持平稳,肿瘤进展速度明显减缓,自觉胁肋疼痛、脘腹胀满明显减轻,乏力等症状明显好转,睡眠较前明显改善,精神饱满,心态乐观,体重稳定。于2020-12-28行肝移植手术治疗,病情平稳,定期随访未见肿瘤复发,长期生存。
临证体会
原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,死亡率高。具有起病隐匿、发展迅速、恶性程度高、治疗难度大、预后差等临床特点。中医学无“原发性肝癌”这一明确病名,多以其症状或病机来命名,类似病在古医籍中见于“肝积”“脾积”“息贲”“积聚”“癖黄”“癥”“肥气”“鼓胀”等疾病范畴。贾教授认为本病以本虚标实之证,忌峻攻,应以缓图,遵循《内经》“衰其大半而止”的原则,以免伤正气。《金匮要略》云:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”癌瘤为恶性消耗性疾病,损耗气血,而脾胃是气血生化之源,故治疗时当时时固护脾胃。生理状态下,肝藏血,血养肝,肝体充足,肝用调和;肝主疏泄,血归肝,则肝体充盛。肝体是肝用的物质基础,肝用为肝体功能活动的表现。肝体阴血制约肝用阳气过度升腾,避免肝用亢盛,使之冲和调达;肝疏泄阴血,通畅经络,则肝体柔和。因此,肝癌治疗中益肝用与补肝体需并重。临床治疗时当以“体用同调”为理论基础,充养肝血,肝体得阴血之柔养,而后疏泄气血、调畅气机之“将军”阳刚之用;肝疏泄正常,血行畅达,藏血充足,而后发挥充筋、养目、滋养脏腑之“阴”柔之性。肝喜条达恶抑郁,肝主疏泄,调畅气机情志。若情志抑郁,疏泄不及,气机郁结,久之成积,气滞血瘀,形成肿瘤。肿瘤患者确诊,就会出现忧虑、紧张、悲观抑郁等不良情绪,影响患者治疗及预后,尤其影响生活质量及生存期。《素问 ·六微旨大论 》日 :“故非出入 ,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏 。是以升降出入 ,无器不有 ”。可见升降出入是万事万物变化的根本。因此,中医治疗肝癌时一方面从生理方面积极治疗,另一方面注重调畅患者情志,生理与心理并重治疗,教导患者调整心态,保持乐观向上的精神面貌。《医林改错》云:“肝腹有块,必有形之血。”任应秋教授认为“肝气不疏,肝血不行则瘀”。因此,活血化瘀亦贯穿肝癌治疗的始终。”
本案患者初始出现胁肋疼痛,乏力、纳差食少,形体消瘦,胃纳可,二便调,舌质色淡,舌苔薄白,脉弦细。天津市名中医贾建伟教授认为,患者发病初期以气血亏虚,肝失疏泄,气机不畅,脾胃之气升降失司,气血生化乏源,为基本病机,治疗中强调以健脾益气养阴,活血化瘀消积为主。方用八珍汤加减,八珍汤源自于《瑞竹堂经验方》,由四君子汤合四物汤而成。因其皆乃补气补血药中珍贵之品,故名八珍。方中人参与熟地相配,益气养血,共为君药。白术、茯苓健脾渗湿,助人参益气补脾!当归、白芍养血和营,助熟地滋养心肝,均为臣药。川芎为佐,活血行气,使地、归、芍补而不滞。炙甘草为使,益气和中,调和诸药。加用黄芪、鸡血藤、土元、水红花子、炒麦芽、炒谷芽,加强补气养血、活血健脾之功。二诊时患者诉服药后胁肋疼痛较前减轻,乏力明显改善,食欲较前增多,但睡眠欠佳,时有烦躁,舌质红,舌苔薄白,脉弦细。因肝血不足,则魂不守舍;心失所养,加之阴虚生内热,虚热内扰,故烦躁失眠。加用酸枣仁、知母以养血安神,清热除烦。三诊服药后胁肋疼痛明显减轻,乏力明显改善,食欲良好,睡眠改善,烦躁减轻,守方续服。四诊时因患者肿瘤缓慢进展,受疫情影响,延误治疗,时常与家人争吵,急躁易怒,再次出现胁肋疼痛,脘腹胀满,食欲减退,食后腹胀,体倦乏力,舌质红,苔黄腻,脉弦滑。考虑患者情志久郁,疏泄不及,气机升降不利,气滞血瘀,损伤脾胃,气血化源告竭,后天不充,致使脏腑气血虚亏。故调整治法以疏肝解郁、健脾活血为主,处方:越鞠保和丸+升降散加减。气滞、血瘀造成有形的肿块,与正虚互为因果不断推动疾病发展,有形之积与无形气滞共同阻碍一气周流,使升降失常,清者不升浊者不降,像《内经》言:“浊气在上则生瞋胀,清气在下则生飧泄”。肝气一旦郁结后气机紊乱,肝气横逆脾胃,造成脾运化功能失常,水谷运化失职,气、血、水互相影响,总体说气滞可以使血瘀,血不利则为水,水阻又会气滞,反推也是这样。故治疗上以调理气机、升清降浊为法,在调整中焦气机同时加强升清降浊的作用。方中以二术燥湿健脾,香附、川芎理气活血,栀子、豆豉清热除烦,以僵蚕、蝉蜕升发气机,大黄、姜黄逐瘀降浊,丹参、地龙活血通络,炒谷芽、炒麦芽加强健脾之功,全方共奏调理气机、升清降浊之效,使情志调和,气机就能畅通,脾升及胃降,水谷有序出入,传导才会正常。再无急躁易怒、胁肋疼痛、脘腹胀满、食欲减退,以达到改善患者症状,控制肿瘤进展速度。中医药作为中国传统医学的精髓所在,一直以来在抗肿瘤领域中发挥着举足轻重的作用,中西医结合治疗能有效控制肿瘤,延缓肿瘤进展速度,提高治愈率,改善患者生活质量,延长患者生存期,甚至通过移植外科联合,用肝移植等根治手术治疗方法,达到患者长期生存的目标。本案的治疗即为中西医结合治疗(中医联合移植外科)的实例佐证。
利益冲突声明 所有作者均声明本文章不存在利益冲突
参考文献
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[5]林丽珠,肖志伟,黄学武,等.原发性肝癌中西医结合诊疗实践回眸[J],中医肿瘤学杂志,2020,2(1):5 -9.
图片资料
2020-12-28行肝移植手术
图1 A:膈面 B:脏面
图2 A:膈面病灶 B:脏面病灶
图3:移植后肝脏
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