患者王某,女,43岁。2022年11月3日初诊。
主诉:胃部疼痛1年,加重2周。
初诊:1年前患者因与他人发生口角生气后逐渐出现胃脘部嘈杂不适感、时伴烧心,无反酸,偶有疼痛,陆续自行尝试服用奥美拉唑、铝碳酸镁及中药舒肝健胃丸、香砂养胃丸等,一度有效,后又反复。曾行上消化道内窥镜检查提示“慢性胃炎、HP(-)”,间断服用奥美拉唑,胃痛仍反复出现。近半月来病情加重:胃脘部嘈杂不适、闷胀疼痛,烧心,心烦,口干,口苦,头晕,嗳气频频,纳差,大便基本正常。
病人性情急躁,上腹部无压痛。舌红,苔白厚腻、中间微黄,脉弦。
西医诊断:慢性胃炎。
中医辨证:胃脘痛(肝胃不和)。
治法:疏肝理气,和胃止痛。
处方:小柴胡汤合左金丸加减。
柴胡20g,黄芩15g,半夏15g,黄连12g,吴茱萸2g,白芍20g,连翘20g,茵陈20g,乌贼骨20g,焦三仙各20g。7剂,水煎服。
医嘱:忌食生冷及辛辣食物,调情志。
二诊:2022年11月10日。病人服药7剂,自觉胃脘嘈杂不适减轻,纳食增加,嗳气减少,余症同前。舌红,苔白腻,脉弦。处方对症,上方加枳实10g以加强疏肝理气之效。7剂,水煎服。
三诊:2022年11月17日。病人目前精神好,述胃脘部嘈杂症状已基本消失,纳食增加,口干、口苦、头晕等症状相应减轻。舌红,苔薄白,脉弦。上方去乌贼骨,加党参15g,使邪去后脾胃得复,寓补于清疏之中,使补虚而不腻滞。7剂,水煎服。
四诊:2022年11月24日。病人复诊,自述经过前一段的治疗,胃脘部嘈杂不适等症状消失,饮食正常,偶感口干口苦,无头晕。舌淡红,苔薄白,脉弦。上方去焦三仙。14剂,水煎服。
按:《沈氏尊生方》云:“胃痛,邪干胃脘病也……唯肝气相乘为尤甚,以木性暴,且正克也。”清代黄元御云:“木生于水,长于土,土气冲和则肝随脾升,胆随胃降。”脾胃居于中焦,主司受纳消化功能,脾以升清为顺,胃以降浊为和,清升浊降才能维持人的消化吸收与排泄功能,而这一过程有赖于肝之正常疏泄,使胆汁顺降以利消化。忧思恼怒,肝失疏泄,肝胆郁热逆乘脾胃,胃部症状因此而生。或因饥饱失常、劳倦过度、久病本虚致脾胃虚弱,此时更易诱发肝胆郁滞,使虚者更虚,郁热更重。气滞血瘀,肝气横逆,乘伐胃气,胃失和降,则脾不升清,胃浊上逆,以脾胃气虚、升降失常为发病基础,肝胆郁火移入于胃为其主要病理机制。
本病案因患者情志不舒,肝气郁结,木郁化热,横克中土,导致脾胃升降纳运失常,而出现一系列脾胃失和的症状,故本病案症状在脾胃,实因肝胆木郁横乘中土而为,治当清疏肝胆,和胃降逆。故用小柴胡为少阳经之主方,实为肝胆与脾胃同治,具有清疏肝胆,健脾和胃;另配左金丸为《丹溪心法》治疗肝火犯胃证的代表方,黄连、吴茱萸相配,一则清泻肝火,二则降逆止呕。诸药合用,可使肝胆疏利,脾胃调和则诸症自除。早期以嘈杂湿热征象为主,故用乌贼骨收敛制酸,待嘈杂好转,去乌贼骨,加党参使邪去后脾胃得复,寓补于清疏之中,使补虚而不腻滞。
批语:胃脘痛为肝气郁滞,胃失和降,不通则痛导致的以上腹胃脘部发生疼痛为主症的一种病证。其在脾胃肠病证中较为多见,发病率较高,中医药治疗效果颇佳。根据脏腑生理病理相互关系的理论和临床实践经验,治疗慢性胃病不能独用胃药,只有选用调理肝胆与脾胃药物相结合的方法才能提高疗效。因为水谷的受纳与运化,在于脾的升清、胃的降浊,而脾升胃降须依赖于肝胆的疏泄条达。经方小柴胡汤是医治足少阳胆经功能失调证的代表方剂。运用小柴胡汤化裁治疗胃失和降证,即在治疗胃病时运用一些调理肝胆的药物,其效果比单纯运用胃药明显得多。
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